Акт о несчастном случае

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Форма 4
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73

АКТ о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) тяжелого Расследование ——————————— несчастного случая, (группового, тяжелого, со смертельным исходом) 10 апреля 12 10 15 происшедшего «—» ————- 20— г. в —- час. —- мин.

ООО «Прогресс», 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс

—————————————————————— (наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность,

736-15-25, торговля, ОКВЭД 51.47.11

—————————————————————— /ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа __________________________________________________________________ исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя — физического лица) __________________________________________________________________ 10 апреля 12 24 апреля 12 проведено в период с «—» ——— 20— г. по «—» ——- 20— г. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Серова Н.В., государственный инспектор труда ГИТ в г. Москве

—————————————————————— (фамилии, инициалы, должности, место работы)

Котов С.И., представитель администрации Тверского района г. Москвы

——————————————————————

Николаева И.И., представитель территориальной организации

профсоюза ЦАО г. Москвы

——————————————————————

Грачев А.В., председатель профкома ООО «Прогресс»

Фомин Е.В., уполномоченный по охране труда

——————————————————————

Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО «Прогресс»

——————————————————————

Сидоров И.В., заместитель директора ООО «Прогресс»

——————————————————————

Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО «Прогресс»

——————————————————————

Евсеев И.В., консультант ГУ «Московское региональное отделение

Фонда социального страхования РФ»

—————————————————————— Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: нет —————————————————————— (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, __________________________________________________________________ должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного __________________________________________________________________ случая) 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): Иванов Сергей Васильевич фамилия, имя, отчество ——————————————- мужской пол (мужской, женский) ——————————————- 15.07.1966 дата рождения —————————————————- рабочий профессиональный статус —————————————— слесарь профессия (должность) ——————————————— стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

4 года 7 месяцев

——————————————————————, (число полных лет и месяцев) 4 года 7 месяцев в том числе в данной организации ———————————, (число полных лет и месяцев) холост семейное положение ———————————————— (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на __________________________________________________________________ иждивении пострадавшего) __________________________________________________________________ 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 15 августа 2007 года Вводный инструктаж ———————————————— (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ ——————————————— (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел 15 августа 2007 года несчастный случай ———————————————— (число, месяц, год) Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г. стажировка не проводилась —————————————————————— (если не проводилась — указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при 15 августа выполнении которой произошел несчастный случай: с «—» ———— 07 16 августа 07 20— г. по «—» ———— 20— г. ______________________________ (если не проводилось — указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 27.05.2010, протокол N 6 выполнении которой произошел несчастный случай ——————- (число, месяц, год, N протокола) 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Офисное здание ООО «Прогресс», кабинет N 315, в котором

располагается отдел кадров.

—————————————————————— (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными

персональными компьютерами.

—————————————————————— факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

В этом же кабинете находится офисный шкаф (инв. N 374).

—————————————————————— Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю нет —————————————————————— __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 4. Обстоятельства несчастного случая

Иванов С.В. пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу. Она

—————————————————————— (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

сорвалась с петли и стала падать на Иванова С.В. Он пытался

—————————————————————— изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

удержать дверцу, но споткнулся и, стараясь удержаться на ногах,

—————————————————————— несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

схватился за стенку шкафа. Из-за этого шкаф накренился, а затем

—————————————————————— повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

стал падать на Иванова С.В., который не смог его удержать и упал

—————————————————————— опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе

на пол вместе со шкафом. Удар пришелся на правое плечо и руку

—————————————————————— расследования)

Иванова С.В. Работники отдела кадров совместными усилиями подняли

шкаф и пытались помочь Иванову С.В. встать, потянув за руку.

Однако работник потерял сознание. Работники отдела кадров вызвали

«Скорую помощь», которая доставила Иванова С.В. в городскую

поликлинику N 136.

Согласно медицинскому заключению от 11.04.2012 N 45-з городской

поликлиники N 136 у Иванова С.В. диагностирован открытый перелом

кости плечевого сустава, что в соответствии со Схемой

определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных

случаях на производстве относит указанное повреждение к категории

тяжелых. По результатам освидетельствования, проведенного в

установленном порядке, состояние алкогольного или наркотического

опьянения у Иванова С.В. не установлено.

—————————————————————— Падение офисного шкафа 5. Причины, вызвавшие несчастный случай ————————— (указать основную и сопутствующие причины __________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившиеся причинами несчастного случая: нет —————————————————————— (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 __________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего __________________________________________________________________ (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах) __________________________________________________________________ 7. Квалификация и учет несчастного случая

Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая.

—————————————————————— (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного

На основании статьи 229.2 Трудового кодекса РФ и п. 23 раздела III

—————————————————————— случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

—————————————————————— на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного

—————————————————————— и пункты Положения об особенностях расследования несчастных

Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 N 73, и собранных

—————————————————————— случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай

—————————————————————— утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г.

с Ивановым С.В. как несчастный случай на производстве. Несчастный

—————————————————————— N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

случай с Ивановым С.В. подлежит регистрации и учету в ООО

—————————————————————— работодателя — физического лица), где подлежит учету и регистрации

«Прогресс».

—————————————————————— несчастный случай) 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Проинформировать работников ООО «Прогресс» о происшедшем

—————————————————————— (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

несчастном случае с Ивановым С.В.

Провести инструктаж со всеми работниками ООО «Прогресс» по

оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на

производстве в срок до 01.05.2012.

—————————————————————— 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

Приказ «О создании комиссии по расследованию несчастного случая»

от 10.04.2012 N 17

—————————————————————— (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Сообщение о несчастном случае от 10.04.2012

Протокол осмотра места происшествия от 10.04.2012

Протокол опроса специалиста по кадрам от 10.04.2012

Протокол опроса начальника хозяйственного отдела от 10.04.2012

Запрос на получение медицинского заключения от 10.04.2012 N 2

Копия листа из журнала регистрации вводного инструктажа об охране

труда

Копия листа из журнала учета инструктажей по пожарной безопасности

Копия листа из журнала регистрации инструктажей на рабочем месте

Копия протокола проверки знаний Ивановым С.В. требований охраны

труда от 27.05.2010 N 6

Копия трудового договора Иванова С.В. от 15.08.2007 N 63

Копия приказа о приеме на работу Иванова С.В. от 15.08.2007 N 118

Копия должностной инструкции слесаря от 19.06.2006

Копия инструкции по охране труда для слесаря от 22.06.2006

Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования Иванова С.В.

Копия трудовой книжки Иванова С.В.

Копия паспорта Иванова С.В.

—————————————————————— Подписи лиц, проводивших расследование несчастного Серова Серова Н.В. случая ———- ————————— (подписи) (фамилии, инициалы) Котов Котов С.И. ———— ————————— Николаева Николаева И.И. ———— ————————— Грачев Грачев А.В. ———— ————————— Фомин Фомин Е.В. ———— ————————— Петров Петров А.И. ———— ————————— Сидоров Сидоров И.В. ———— ————————— Бубнова Бубнова А.И. ———— ————————— Евсеев Евсеев И.В. ———— ————————— 24 апреля 2012 г. ———————— (дата)

В каких случаях оформляется акт по форме Н-1, Н-2, в каком количестве и в течении какого времени

Каждый несчастный случай, связанный с производством, вызвавший у работника(работников) потерю трудоспособности не менее одного дня, в соответствии с медицинским заключением(рекомендацией) оформляется актом о несчастном случае или ином повреждении здоровья работника на производстве по форме Н-1 (приложение№2 к Правилам), в необходимом количестве экземпляров (на каждого пострадавшего в отдельности)

Акт по форме Н-1 заполняется и подписывается инженером по ТБ, представителем работников компании, утверждается работодателем и заверяется печатью организации. В случаях профессионального заболевания (отравления) акт по форме Н-1 также подписывается представителями органа Госсаннэпидслужбы, или центра профессиональной патологии. По окончании расследования Директор компании не позднее трех дней обязан выдать Акт пострадавшему или его доверенному лицу. Один экземпляр акта по форме Н-1 передается в головной офис, копия остается на предприятии, а другой передается гос. инспекторупо труду.В случае проф. заболевания или отравления копия акта по форме Н-1 направляется также органу Госсанэпидслужбы.

Расследование несчастного случая с тяжелым или со смертельным исходом, группового несчастного случая и группового случая острого профессионального заболевания (отравления) работников оформляется специальным актом (приложение№3 к Правилам).

Акт по форме Н-1 о несчастном случае оформляется в соответствии с материалами расследования.

Материалы специального расследования должны содержать:

— акт по форме Н-1

— сведения о прохождении пострадавшим обучения и инструктирования по охране труда, а также предварительных и периодических медосмотров;

— протоколы опросов (приложения №5 к Правилам) и объяснения очевидцев происшествия, а также должностных лиц работодателя, ответственных за соблюдение требований правил и норм ОТ;

— планы, схемы и фотоснимки места происшествия;

— выписки из инструкций, положений, приказов и других актов, регламентирующих требования безопасности, обязанности и ответственность должностных лиц за обеспечение здоровых и безопасных условий труда на производстве;

— медицинское заключение о характере и тяжести повреждения здоровья пострадавшего (причина смерти);

— результаты лабораторных и других исследований, экспериментов, экспертизы, анализов и т.п.;

— заключение госинспектора (главного) труда при его наличии;

— сведения о материальном ущербе, причиненного работодателю;

— приказ генерального руководителя предприятия о возмещении пострадавшему (членам семьи) причиненного ущерба его здоровью и привлечении к ответственности должностных лиц, виновных за допущенный случай;

— перечень прилагаемых документов.

Акт по форме Н-2 составляется при расследовании несчастного случая, происшедшего с работником (работниками) в пути следования на работу или с работы.

Расследование несчастного случая осуществляется комиссией, создаваемой Приказом Председателя Правления, в состав которой входят представители работодателя, работников, в течении трех суток с момента получения сообщения о факте несчастного случая от директора рудника.

По результатам расследования составляется акт расследования несчастного случая, происшедшего в пути следования на работу или с работы, по форме Н-2 в четырех экземплярах (Приложение7 К Правилам), который подписывается членами комиссии, проводившими расследование, утверждается работодателем и заверяется печатью.

Один экземпляр акта по форме Н-2 хранится вместе с листком нетрудоспособности, второй- с материалом расследования в службе ОТ, третий- выдается на руки пострадавшему.

Акт по форме Н-2 регистрируется в специальном журнале и хранится пять лет.